| Definizione
Fra i fattori che condizionano la prognosi infausta delle neoplasie maligne,
particolare importanza riveste la metastatizzazione, cioè il processo
con il quale una neoplasia si impianta in sedi diverse dal focolaio primitivo
attraverso il circolo vascolare. Il fegato per la sua elevata vascolarizzazione
e per la sua struttura di “filtro”, è frequente sede
di metastasi, soprattutto a partenza dalle neoplasie del tratto gastroenterico
perché il sangue di tali organi arriva al fegato attraverso il
sistema venoso portale, che vascolarizza appunto il fegato. Le metastasi
possono essere singole o multiple, localizzate solo al fegato o ad altri
organi (linfonodi, polmoni, …) e presentano dimensioni variabili
tra i pochi millimetri fino ad interessare tutto il parenchima epatico
e ad infiltrarne le strutture vascolari.
Sintomi
Nelle fasi iniziali, in cui il convolgimento epatico è minimo,
le metastasi possono essere del tutto asintomatiche e spesso le metastasi
vengono evidenziate solo grazie ai programmi di follow-up che i pazienti
effettuano dopo il riscontro della neoplasia primitiva. Talvolta, sarà
il riscontro della sospetta lesione metastatica a promuovere accertamenti
atti ad identificare una neoplasia primitiva occulta. Clinicamente, i
sintomi e i segni della metastatizzazione epatica sono legati al coinvolgimento
epatico e sono spesso aspecifici; sintomi di allarme sono: astenia, febbricola,
inappetenza e calo ponderale, dolore sordo in epigastrio e fianco dx,
ittero, distensione addominale (in relazione alla formazione di versamento
ascetico), comparsa di masse palpabili.
Diagnosi
• Esami del sangue: markers tumorali sierici (CEA, CA 19.9,
CA 15.3, CA 125, ….), indici di colestasi
• Ecografia: grazie alle sue caratteristiche di non invasività,
ripetibilità ed economicità, rappresenta l’esame di
elezione per il follow-up del paziente neoplastico e per la diagnosi precoce
delle metastasi epatiche. L’aspetto ecografico delle metastasi epatiche
è quanto mai vario potendosi presentare con aspetto ipoecogeno,
iperecogeno, isoecogeno, o a struttura mista con aree interne anecogene
in rapporto a fenomeni necrotico-colliquativi. Le metastasi isoecogene
sono rare e difficili da diagnosticare, se non mostrano un alone ipoecogeno
o determinano una dislocazione dei vasi; quest’ultima caratteristica
può essere evidenziata mediante l’utilizzo del color o del
power Doppler. I tumori del tratto gastroenterico danno caratteristicamente
metastasi iperecogene; talora il fegato è sede di metastatizzazione
massiva ed assume un aspetto simile a quello del fegato cirrotico.
• Ecografia con mezzo di contrasto: in funzione della loro
vascolarizazione, le metastasi possono apparire nella fase iniziale omogeneamente
iperecogene o isoecogene con anello iperecogeno periferico; nelle fasi
successive tendono a diventare marcatamente ipoecogene.
• TC con mezzo di contrasto: rappresenta, a tutt’oggi
il “gold standard”, soprattutto se eseguita con la tecnica
"spirale", permette di definire con precisione il numero delle
lesioni presenti ed i loro rapporti con le strutture vascolari. Le metastasi
appaiono come lesioni ipodense; quelle da colon-retto dimostrano un’ampia
regione centrale avascolare, con iperaccumulo periferico del mezzo di
contrasto in periferia.
• RM: evidenzia la lesione metastatica come area ipo- o
normointensa in T1 ed iperintensa in T2; le aree metastatiche non sono
intensificate dopoinfusione di gadolinio
• PET (tomografia ad emissione di positroni): è
un esame molto costoso che si basa sul rilievo del metabolismo cellulare
presenti nelle cellule tumorali. Tale esame fornisce informazioni non
solo sulla sede delle localizzazioni tumorali, ma anche sulla loro attività
ed effettuato in Italia da pochi Centri specializzati;per tale motivo
è da riservarsi a casi selezionati con particolari tipi di tumore.
• Biopsia epatica: pur non essendo necessaria nella maggior
parte dei casi come elemento di conferma della malattia,viene utilizzataper
conoscere l’istotipo tumorale in funzione di un eventuale trattamento
chemioterapico.
Terapia
La terapia delle metastasi epatiche varia in funzione del tumore primitivo,
dal numero delle metastasi, dalla sede e delle condizioni generali del
paziente.
• Chirurgia: mentre il ruolo del trapianto di fegato è
limitato ad alcune rare forme di metastasi da tumore neuroendocrino, la
chirurgia resettiva epatica rimane l’opzione di scelta per il trattamento
delle metastasi epatiche da colon-retto, con tassi di sopravvivenza a
5 anni dall'intervento superiore al 30%. Spesso tale opzione non è
praticabile per le dimensioni, la sede o il numero delle localizzazioni
secondarie, ma tali limitazioni sono state ridotte, effettuando la resezione
in più tempi, sfruttando la peculiare caratteristica del fegato
di rigenerarsi dopo la rimozione chirurgica di una sua parte sino a raggiungere
nuovamente il suo volume originario. La resezione viene spesso effettuata
sotto guida ecografia intra-operatoria,allo scopo di rilevare lesioni
piccole, profonde e non palpabili. Nel caso di metastasi secondarie a
tumori quali quello mammario, gastrico, ovario, il ruolo della chirurgia
è più controverso,a cuasa della diversa storia naturale
di queste neoplasie.
• Chemioterapia: è applicata secodo schemi differenti
in funzione del tipo di neoplasia primitiva ed è somministrata
per via sistemica o con infusione diretta nell’arteria epatica attraverso
particolari cateteri. La risposta ai trattamenti è in costante
crescita ma appare a tutt’oggi ancora insoddisfacente e gravato
da effetti indesiderati.
• Trattamenti percutanei: la radiofrequenza e la laserterapia
interstiziale sono trattamenti, ben tollerabili e gravati da scarse complicanze,
ed effettuabili sia per via transaddominale ecoguidata che in sede intraoperatoria;
devono essere riservati ai pazienti non suscettibili di terapia chirurgica
resettiva con metastasi singola non superiore ai 4 cm o con non più
di 3 metastasi di diametro < 3 cm.
In conclusione, poiché la sopravvivenza dei pazienti con metastasi
epatiche è determinata sia dal numero che dall’estensione
delle metastasi, è verosimile che una terapia multidisciplinare,
sinergica ed integrata chirurgica, chemioterapica ed ablativa per cutanea
consenta di incrementare il numero delle lesioni trattabili e l’appropriatezza
terapeutica per ciascuna di queste, inducendo in tale modo un aumento
della sopravvivenza.
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