Centro di Ricerca e Formazione in Ecografia Internistica, Interventistica e Vascolare
Medicina Interna A (V. Arienti)
Ospedale Maggiore
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StampaMalattie infiammatorie intestinali (Linee guida)

Definizione
Per malattie infiammatorie intestinali (IBD) si intendono la Rettocolite Ulcerosa ed il Morbo di Crohn, che rappresentano un gruppo di patologie caratterizzato da infiammazione cronica del tratto gastrointestinale, ad eziologia sconosciuta, ben definite dal punto di vista clinico, endoscopico,radiografico ed istologico. Più recentemente e con sempre maggiore attendibilità diagnostica, viene utilizzata l’ecografia, non solo nel follow-up di questi pazienti, ma anche, in centri specializzati e con operatori esperti, nella diagnosi precoce (vedi più avanti nelle metodiche diagnostiche).

Il Morbo di Crohn si localizza prevalentemente nell'intestino tenue (ileo), ed in tal caso si parla di ileite,o nel grosso intestino (colon),ed in tal caso viene denominata colite (se interessa entrambi i segmenti prende il nome di ileo-colite), pur potendosi manifestare in qualunque tratto dell'apparato digerente, dalla bocca all’ano. Si chiama così perchè Burrill B. Crohn era il primo nome in testa a una pubblicazione di tre autori che nel 1932 descrivevano la malattia.

La Colite Ulcerosa invece colpisce solo il colon; in particolare può interessare solo la parte inferiore del colon, il retto, prendendo in tal caso il nome di proctite. Se la malattia interessa solo la parte sinistra del colon prende il nome di colite distale. Se interessa l'intero colon prende il nome di pancolite. Nel Morbo di Crohn tutta la parete dell'intestino è coinvolta e possono esserci dei tratti di intestino sano in mezzo a tratti di intestino malato, mentre la Colite Ulcerosa colpisce solo il rivestimento interno (mucosa) del colon in modo continuo, senza "saltare" tratti di intestino, e l'infiammazione è massima nel retto. Le terapie mediche attualmente disponibili servono a contenere l'infiammazione e a controllare i sintomi, ma non sono in grado di portare alla guarigione definitiva.

Anche se in realtà non sono disponibili dati attendibili, si calcola che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette da malattie infiammatorie croniche intestinali. Per quanto riguarda più strettamente la Malattia di Crohn, essa si presenta prevalentemente in età giovanile (20-25 anni) ed in terza età (65 anni), ma non sono rari casi anche nei bambini e negli adolescenti. Inoltre tale malattia è presente prevalentemente nei Paesi ad alto sviluppo industriale ed è rara, se non assente, nei Paesi del Terzo Mondo. In America in particolare si stima che ci siano circa 1.000.000 di persone con IBD.

Il Morbo di Crohn tende a manifestarsi in più membri di una stessa famiglia, in particolare alcuni studi hanno mostrato che circa il 20-25 per cento dei pazienti ha un parente stretto con Morbo di Crohn o Colite Ulcerosa. Non sembra che ci sia un meccanismo preciso a guidare questa predisposizione familiare. Allo stato attuale non c'è modo di prevedere se e quale familiare di un malato di IBD possa sviluppare a sua volta la malattia.

Sintomatologia
Clinicamente il Morbo di Crohn causa generalmente diarrea, dolore addominale crampiforme e a volte sanguinamento rettale.
Il dolore è localizzato principalmente nei pressi dell'ombelico o sotto di esso. Questi sintomi appaiono dopo i pasti. Altri sintomi iniziali del Morbo di Crohn possono essere perdita di appetito e calo di peso, dolori alle articolazioni e febbre, oltre a ferite nella regione anale, confondibili con i sintomi delle emorroidi o delle ragadi.
I sintomi possono essere di grado lieve, moderato o severo, ma in linea di massima le persone con questa malattia possono condurre una vita attiva e produttiva.

Per quanto riguarda la Rettocolite Ulcerosa, spesso uno dei primi sintomi può essere rappresentato da un progressivo allentamento delle feci, che possono essere miste a sangue o muco.
La diarrea (con o senza sanguinamento rettale) può cominciare progressivamente o improvvisamente ed è spesso associata a dolore addominale crampiforme. Il sanguinamento ed il riversamento di muco nel lume dell’intestino sono la conseguenza delle ulcerazioni prodotte in certi casi dai processi infiammatori che attaccano la mucosa intestinale. In alcuni casi possono inoltre presentarsi lesioni cutanee, dolori articolari e, nei bambini, problemi di sviluppo corporeo. Nei casi di localizzazione rettale(proctite), può comparire anche un quadro di stipsi.

Eziologia
A tutt’oggi le cause delle IBD non sono ancora note con certezza, anche se sono state fatte molte ipotesi e molto probabilmente ci troviamo di fronte ad una malattia che riconosce più di una causa;tra queste ormai è noto che c’è una componente genetica:sono state individuate almeno quattro mutazioni che accompagnano queste malattie, precisamente sui cromosomi 16, 3, 7 e 12; tra queste la mutazione del cromosoma 16 è specifica del Morbo di Crohn, mentre le altre tre sono comuni anche alla Colite Ulcerosa.

La seconda teoria riguarda una possibile alterazione del sistema immunitario presente in questi pazienti. Sembra infatti che nelle IBD le difese dell'organismo si scatenino contro alcune sostanze, forse presenti proprio nell'intestino, che vengono individuate come estranee. Queste sostanze (antigeni) possono esse stesse causare l'infiammazione o stimolare le difese a produrre un’ infiammazione, che, una volta innescata, continua senza controllo.
Molti scienziati inoltre credono che l'interazione di un agente esterno (come un virus o un batterio) con il sistema immunitario possa scatenare la malattia o che un agente possa danneggiare la parete intestinale, iniziando o accelerando il processo. Tra le infezioni virali e batteriche, in particolare gli scienziati hanno rivolto l’attenzione sul Mycobacterium paratuberculosis e sul virus del morbillo.

Tra le altre cause, o meglio concause, ricordiamo alcuni fattori ambientali come la dieta e il fumo; in particolare è noto come quest’ultimo peggiori l’andamento del Crohn, e che i pazienti che smettono di fumare ottengono benefici; è esattamente il contrario invece per i pazienti con Colite Ulcerosa, nei quali smettere di fumare peggiora l’andamento della malattia.
Un altro importante fattore ambientale, venuto alla luce solo recentemente, sembra essere l’eccessiva igiene che, riducendo il contatto con gli agenti infettivi, impedisce la corretta maturazione del sistema immunitario.Questo spiegherebbe il perchè queste malattie riguardino soprattutto paesi con alto tenore di vita.

Diagnosi
Dopo una visita medica ed un’attenta raccolta dei dati clinico-anamnestici, i malati dovranno eseguire alcuni esami strumentali indispensabili al fine di arrivare ad una giusta diagnosi. La sigmoidoscopia e la coloscopia in particolare giocano ancora un ruolo preminente nella diagnosi, in quanto permettono una visualizzazione diretta della mucosa del colon, utilizzando una sottile sonda flessibile munita di telecamera, inserita attraverso l'ano; inoltre durante questi due esami possono essere fatte delle biopsie. Di grande aiuto anche lo studio radiologico con doppio contrasto sia del piccolo intestino (clisma del tenue: attraverso un sondino nasogastrico, posizionato nel duodeno, viene iniettato del bario; o Rx-digerente con studio del tenue: ingestione di bario per bocca) che del grosso intestino (Rx clisma opaco).

Negli ultimi anni viene utilizzata anche l'ecografia addominale.Questa metodica diagnostica, che si basa sull’uso degli ultrasuoni, ha il vantaggio di essere non invasiva, accurata, evita l’esposizione alle radiazioni e può essere facilmente ripetuta. Gli ultrasuoni sono fasci sonori ad alta frequenza , che vennero per la prima volta utilizzati nelle arti belliche durante la seconda guerra mondiale, per scoprire sottomarini nemici (sistema SONAR: Sound Navigation And Racing). Il primo tentativo di studiare il tratto gastroenterico con l’ecografia risale al 1950 (J.J.Wild), poi però tale studio non ebbe seguito in quanto la presenza di aria nel lume intestinale rendeva troppo difficile la visualizzazione di quest’organo. Bisognerà attendere quasi 30 anni prima che l’applicazione degli ultrasuoni al tratto gastroenterico venga universalmente accettata, a seguito dei primi lavori pubblicati alla fine degli anni ’70-’80. Tra gli anni ’80 e ’90 numerosi ricercatori si sono dedicati allo studio ecografico dell’intestino e attualmente, grazie al miglioramento tecnologico delle apparecchiature, all’esperienza degli operatori e al crescente interesse riguardante l’applicazione dell’ecografia in questo campo, è possibile definire sia l’aspetto ecografico normale delle anse intestinali, che quello patologico, rappresentato principalmente dall’ispessimento parietale, che si riscontra sia nella patologia infiammatoria che in quella neoplastica.

Nel nostro centro seguiamo abitualmente pazienti affetti da IBD, utilizzando l’ecografia sia per valutare l’estensione e l’attività della malattia, che per identificare eventuali complicanze, come ascessi, fistole o stenosi; più recentemente la nostra attività è rivolta sempre di più al tentativo di riuscire ad utilizzare questa metodica anche nella diagnosi precoce, utilizzando in alcuni casi, se necessario, un mezzo di contrasto liquido, a base di polietilenglicole (PEG 4000), somministrabile per bocca, in grado di distendere le anse intestinali.
Utili infine, nella diagnosi di IBD, alcuni esami di laboratorio (Ves, emocromo,prot.C reattiva, esame delle feci) che possono aiutare a stabilire la presenza o meno dell'infiammazione.

Terapia
Attualmente non esitono cure mediche per la Colite Ulcerosa, né per il Morbo di Crohn; lo scopo dei trattamenti farmacologici è quello di sopprimere la risposta infiammatoria, permettere la guarigione dei tessuti e alleviare i sintomi come la febbre, la diarrea, il dolore addominale ed il sanguinamento rettale. I principali farmaci oggi usati per trattare le IBD sono:

Aminosalicilati: derivati dell'aspirina, come salazopirina o mesalazina, somministrati per via orale e/o rettale. Questi farmaci sono efficaci nel trattamento degli episodi lievi e moderati di Colite Ulcerosa o Morbo di Crohn e vengono usati anche per prevenire le ricadute della malattia. In particolare nelle forme lievi-moderate di Rettocolite Ulcerosa le scariche non superano mai le 5-6 al giorno e la malattia e' generalmente limitata al retto-sigma, estendendosi al massimo al colon di sinistra; perciò oggi si tende decisamente a privilegiare il trattamento locale, utilizzando clismi e supposte per via rettale, a cui si sono aggiunte di recente preparazioni a base di schiuma.
Il principio attivo piu' frequentemente usato e' il 5-ASA, ovvero la parte attiva della molecola salazopirina che agisce localmente sulla mucosa del colon. Questo tipo di trattamento offre la possibilita' di controllo degli attacchi almeno nell'80-90 per cento dei malati; resta cosi' soltanto una piccola percentuale di pazienti, non oltre il 15 per cento, che ha ancora bisogno del cortisone per via sistemica. I pz con colite distale refrattaria, potrebbero non rispondere a questa terapia "standard", in questi casi si opta per la somministrazione contemporanea di cortisone e 5-ASA o di immunosoppressori o all'impiego protatto nel tempo di 5-ASA.

Corticosteroidi: prednisone, metilprednisolone e budesonide, per via parenterale, orale e/o rettale. Questi farmaci vengono usati nei pazienti con malattia di grado da moderato a severo, vale a dire con piu' di sei scariche di feci muco-sanguinolente al giorno e con disturbi generali, per i quali è comunque necessario il ricovero in ospedale.
Il malato verrà sottoposto in questi casi ad un trattamento intensivo, con alte dosi di cortisone, della durata di circa 7-10 giorni, per la Rettocolite Ulcerosa, da 2 a 7 settimane per il Morbo di Crohn. Se necessario possono essere somministrati anche liquidi, plasma ed elettroliti, nonche' sostanze ad alto contenuto calorico. Nel 50-70 per cento dei casi, la risposta ottenuta e' molto buona.Si parla di cortico-resistenza se non vi è risposta dopo 7 settimane di cura (nel caso di pz affetti da Morbo di Crohn).

Immunosoppressori: azatioprina, 6MP, methotrexate e ciclosporine. Essi alterano la capacità delle cellule immunitarie di interagire con il processo infiammatorio. Questi farmaci sono somministrati per via orale (azatioprina) o per via endovenosa (ciclosporina) e sono usati in pazienti selezionati tra quelli nei quali gli aminosalicilati e i corticosteroidi sono stati inefficaci o efficaci in maniera incompleta.
L'azatioprina e la 6MP sono stati efficaci nel ridurre o eliminare la dipendenza da corticosteroidi in alcuni pazienti (per cortico-dipendenza si intende la ripresa della malattia durante la riduzione graduale dei corticosteroidi) e possono riuscire a mantenere la remissione in pazienti particolarmente refrattari alle cure. Comunque, questi possono impiegare anche tre mesi per cominciare a fare effetto.

Antibiotici: metronidazolo, ampicillina, ciprofloxacina e altri. Questi farmaci vengono di solito utilizzati in caso di malattia con pregresse fistole, con fistole attive o raccolte ascessuali (cicli di metronidazolo da solo o in combinazione con ciprofloxacina).

Remicade (infliximab): è un nuovo trattamento, noto come "anticorpo monoclonale", studiato per ridurre la gravità e il numero di sintomi associati al Morbo di Crohn (grado da moderato a severo). La sua azione consiste nel bloccare l' attività di un agente infiammatorio chiamato tumor necrosis factor (TNF), e si è dimostrato capace di guarire la parete dell'intestino. Il tumor necrosis factor (TNF) è un mediatore chiave del processo infiammatorio. Una sovraproduzione di TNF conduce ad alcune malattie associate alle infiammazioni, come il Morbo di Crohn e l'artrite reumatoide . Poichè il Remicade blocca il TNF nei malati di Crohn, è detto "anticorpo anti-TNF". In esperimenti clinici , il Remicade si è rivelato il primo farmaco efficace nel chiudere fistole enterocutanee (comunicazioni anomale tra l'intestino e la pelle).

Complicanze
Nella Malattia di Crohn possiamo avere sia complicanze intestinali che extraintestinali, le quali riguardano circa il 10-20% dei pazienti. Tra le complicanze intestinali abbiamo le stenosi, le fistole, gli ascessi e le perforazioni.
Le stenosi sono dei restringimenti di alcuni tratti di intestino, che possono causare crampi, meteorismo, distensione addominale, nausea e vomito, sino ad arrivare, a volte, ad una ostruzione parziale (sub-occlusione) o anche ad un'ostruzione completa (occlusione) del flusso intestinale. Il cibo non digerito, come nocciole, semi, o ammassi di fibre che impediscono il passaggio di altro materiale, favorisce l’insorgenza di ostruzione intestinale. Questa è una delle ragioni per cui i pazienti con Morbo di Crohn associato a stenosi, dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane, difficili da digerire. Gli episodi ricorrenti di tipo occlusivo o sub-occlusivo possono costituire indicazione all'intervento chirurgico.

Anche gli ascessi addominali e le fistole sono caratteristici del Morbo di Crohn (circa nel 25% dei malati). Per ascesso si intende una cavità formata dalla distruzione dei tessuti, che, nella fase iniziale, è costituito da materiale flogistico e necrotico, mentre successivamente il tessuto colliqua, con formazione di pus misto a detriti cellulari .

La fistola è una comunicazione anomala che può svilupparsi tra due anse intestinali (fistole entero-enteriche), tra un’ansa intestinale e la cute (fistole entero-cutanee) o tra un’ansa intestinale e la vescica (fistole entero-vescicali). Clinicamente un ascesso di solito produce febbre, dolore addominale e distensione localizzata e può risolversi spontaneamente o può essere necessario un intervento chirurgico d'incisione; nel caso di una complicanza ascessuale l’ecografia può essere utilizzata sia per una diagnosi precoce che a scopo terapeutico, essendo possibile il drenaggio percutaneo e l’eventuale introduzione di farmaci. La cura di una fistola richiede la vera e propria rimozione della parte d'intestino, gravemente infiammata, dalla quale trae origine. In alcuni casi però, le fistole possono guarire combinando insieme la terapia medica ed il riposo dell'intestino, mediante sospensione dell'alimentazione orale.

Le perforazioni sono un'altra complicanza non infrequente nei casi di malattia molto attiva. Occasionalmente possono dar luogo a sanguinamento rettale imponente, anche se di solito l'emorragia ha in genere carattere più graduale.

Le complicanze extraintestinali del Morbo di Crohn sono simili a quelle della Colite Ulcerosa. Alcune sono correlate all'attività della malattia e possono interessare la cute, la bocca e gli occhi, così come le grosse articolazioni, altre sembrano seguire un decorso relativamente indipendente.

Ruolo della chirurgia
Non in tutti i casi la terapia medica è efficace, oppure possono sorgere delle complicazioni che inducono a considerare il ricorso alla chirurgia. Questa può riguardare la rimozione dell'intero colon e del retto con la creazione di una ileostomia (proctocolectomia) o la rimozione del colon e conservazione del retto (ileo-retto anastomosi) o la rimozione del colon e della mucosa rettale con conservazione dello sfintere anale (ileo-ano anastomosi).
Le ultime tecniche chirurgiche sono in grado di rimuovere il colon e di mantenere sia la continuità che la continenza dell'intestino, evitando l'ileostomia. Questo è reso possibile dalla creazione di un “neo-retto”, utilizzando l’intestino tenue, che viene chiamato reservoir o pouch.

A differenza del Morbo di Crohn, che può recidivare dopo la chirurgia, la Colite Ulcerosa è "curata" una volta che il colon è stato rimosso.

Per quanto riguarda il rischio di sviluppare il cancro, negli anni passati sono stati eseguiti controlli periodici con colonscopie e biopsie e si è visto che l'incidenza di forme tumorali si e' notevolmente ridimensionata, in quanto le cure mediche riducono il numero degli attacchi e la loro severita' e probabilmente viene cosi' ridotto lo stimolo innescato dalla infiammazione. L'intervento chirurgico elimina poi quelle situazioni considerate a rischio, quali l'insorgenza in eta' giovanile e le forme molto attive, estese e spesso recidivanti. In alcuni studi addirittura, il problema della degenerazione maligna viene ritenuto simile a quello della popolazione generale.

Il trapianto di intestino
Come sottolineato prima, nella Colite Ulcerosa la malattia è limitata al colon e questo può essere rimosso se la terapia medica non è più efficace, consentendo al paziente di avere una vita quasi normale, libera da malattia. Invece, il Morbo di Crohn può manifestarsi dovunque nell'apparato digerente e può recidivare malgrado cure aggressive e interventi chirurgici. Il danno intestinale, inoltre, in alcuni pazienti, può essere complicato da eventuali danni al fegato. Il trapianto di intestino dunque potrebbe, in un futuro, diventare lo standard di cura per i pazienti che hanno una malattia intrattabile, con complicanze multiple non correggibili chirurgicamente, e che non tollerano la nutrizione parenterale (TPN) a causa di infezioni o disturbi della funzione epatica. Sono possibili tre tipi di trapianto intestinale:
1) piccolo intestino da solo;
2) piccolo intestino in combinazione con il fegato;
3) trapianto multiviscerale (che in genere include piccolo intestino, fegato, stomaco e pancreas).

Dai dati di Gennaio 2000 della Crohn’s and Colitis of America, complessivamente, si è registrata negli adulti una sopravvivenza ad un anno del 72 per cento e a cinque anni del 48 per cento. La percentuale di sopravvivenza a un anno è passata più recentemente al 92 per cento, grazie al miglioramento di alcuni provvedimenti terapeutici e delle strategie di selezione dei pazienti.

ESENZIONE TICKET PER I PAZIENTI AFFETTI DA IBD
(Gazzetta Ufficiale -- Supplemento ordinario al n°226 del 25 Settembre 1999 -- Serie Generale):

Si riporta di seguito il D.M. 28 maggio 1999 n°329: "Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi dell'art.5, comma 1, lettera a), del D.Lgs.29 aprile 1998 n°124", nonchè la tabella degli esami di laboratorio e clinici per i quali è concessa l'esenzione dal ticket.

Decreto del ministero della Sanità 28 maggio 1999, n. 329

(in supplemento ordinario 174/L alla "Gazzetta Ufficiale" 226 del 25 settembre 1999), concernente: "Regolamento recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera a), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124

ARTICOLO 1
Finalità e ambito di applicazione

1. Il presente regolamento individua le condizioni e le malattie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo per le correlate prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera a), del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124. L'eventuale esclusione di prestazioni dai suddetti livelli essenziali o l'introduzione di modifiche nella definizione delle singole prestazioni in essi incluse sono recepite secondo quanto previsto dall'articolo 6 del presente regolamento.

ARTICOLO 2
Individuazione delle condizioni di malattia e delle prestazioni

1. L'allegato 1, che forma parte integrante del presente regolamento, reca l'elenco delle condizioni e delle malattie che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria dallo stesso indicate.

2. Per consentire l'identificazione univoca delle condizioni e delle malattie ai fini dell'esenzione e ferma restando la vigente normativa in materia di tutela dei dati personali dei soggetti affetti, a ciascuna malattia e condizione è associato uno specifico codice identificativo. Il codice si compone di otto cifre: le prime tre indicano una numerazione progressiva delle malattie e delle condizioni, le successive cinque corrispondono al codice identificativo delle stesse secondo la classificazione internazionale delle malattie "International classification of diseases-IX-Clinical modification (Icd-9-Cm)"; in caso di condizioni non riferibili a specifiche malattie riportate dalla suddetta classificazione, il codice identificativo si compone delle sole prime tre cifre.

3. Per ciascuna condizione e malattia l'allegato 1 elenca le prestazioni di assistenza sanitaria appropriate ai fini del relativo monitoraggio e della prevenzione degli ulteriori aggravamenti. Tali prestazioni sono da erogarsi in esenzione dalla partecipazione al costo agli aventi diritto ai sensi dell'articolo 4. Nell'allegato 1 sono altresì indicate le prestazioni di assistenza sanitaria da erogarsi agli aventi diritto in regime di esenzione dal pagamento della quota fissa, ai sensi dell'articolo 3, comma 9 del Dlgs 124/98 e successive modificazioni.

ARTICOLO 3
Modalità di prescrizione e di erogazione delle prestazioni

1. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla partecipazione al costo ai sensi del presente regolamento reca l'indicazione delle prime tre cifre del codice identificativo della condizione o della malattia, come risultanti dall'attestato di esenzione.

2. Fermi restando i limiti di prescrivibilità di cui alla legge 25 gennaio 1990, n. 8, e successive modificazioni, ciascuna ricetta non può contestualmente recare la prescrizione di prestazioni erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione ai sensi del presente regolamento e di altre prestazioni non erogabili in regime di esenzione.

3. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla partecipazione ai sensi del presente regolamento è effettuata secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle condizioni cliniche individuali e nel rispetto delle indicazioni riportate nell'allegato 1.

ARTICOLO 4
Riconoscimento del diritto all'esenzione

1. L'azienda unità sanitaria locale di residenza dell'assistito riconosce il diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo, ai sensi del presente regolamento, sulla base della certificazione attestante la specifica condizione o malattia, come definita all'articolo 2. La certificazione deve essere rilasciata dai presìdi delle aziende unità sanitarie locali, dalle aziende ospedaliere o dagli istituti ed enti di cui all'articolo 4, comma 12, del Dlgs 502/92, le successive modifiche e integrazioni o da istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all'Unione europea.

2. L'azienda unità sanitaria locale rilascia a ciascun assistito avente diritto, anche mediante l'utilizzazione della carta sanitaria elettronica, un attestato di esenzione, che reca in forma codificata l'indicazione della condizione o della malattia per la quale è riconosciuto il diritto all'esenzione. In caso di accertamento di più malattie o condizioni individuate dall'articolo 2 del presente regolamento l'azienda unità sanitaria locale rilascia al soggetto avente diritto un unico attestato di esenzione che reca l'indicazione in forma codificata di tutte le malattie o condizioni per le quali è riconosciuto il diritto all'esenzione. 3. Le Regioni, sulla base di linee guida definite dal ministro della Sanità, fissano, per le condizioni di malattia per le quali è prevedibile risoluzione, la validità temporale massima dell'attestato.

ARTICOLO 5
Controlli

1. Le modalità di controllo sulle esenzioni sono disciplinate dai regolamenti adottati ai sensi dell'articolo 6 del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124.

ARTICOLO 6
Aggiornamento

1. Il presente regolamento è aggiornato secondo quanto previsto dall'articolo 59, comma 50, lettera f), della legge 27 dicembre 1997, n. 449, con riferimento allo sviluppo dei percorsi diagnostici e terapeutici di cui all'articolo 1, comma 28, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, nonché all'evoluzione delle conoscenze scientifiche e tecnologiche.

ARTICOLO 7
Norme finali e transitorie

1. Le aziende unità sanitarie locali provvedono a comunicare ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta i contenuti del presente regolamento e le specifiche modalità di applicazione.

2. Entro centoventi giorni dall'entrata in vigore del presente regolamento le aziende unità sanitarie locali sottopongono a verifica le attestazioni di esenzione già rilasciate ai sensi del decreto ministeriale 1^ febbraio 1991 e comunicano agli interessati la conferma del diritto all'esenzione, la sua cessazione o l'esigenza di ulteriori accertamenti. Nei casi di conferma del diritto all'esenzione le aziende unità sanitarie locali comunicano altresì le prestazioni fruibili in regime di esenzione dalla partecipazione al costo ai sensi del presente regolamento. Nei casi in cui la conferma del diritto all'esenzione sia subordinata a ulteriori accertamenti, i soggetti interessati hanno diritto alla fruizione in esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni individuate dal decreto 1^ febbraio 1991 per la specifica forma morbosa o condizione, fino al completamento degli accertamenti e comunque non oltre i sessanta giorni successivi alla predetta comunicazione dell'azienda.

3. Fatto salvo quanto previsto al comma 4, le attestazioni di esenzione già rilasciate ai sensi del decreto ministeriale 1^ febbraio 1991, riferite a malattie e condizioni non incluse nell'allegato 1 al presente regolamento, cessano di avere efficacia a decorrere dalla comunicazione dell'azienda unità sanitaria locale e comunque non oltre il centoventesimo giorno dalla data di entrata in vigore del presente regolamento. Fino a tale data le attestazioni danno diritto alla fruizione in regime di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni individuate dal decreto ministeriale 1^ febbraio 1991.

4. Fino all'emanazione del regolamento di cui all'articolo 5, comma 1, lettera b), del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124, le attestazioni di esenzione già rilasciate per: angioedema ereditario, dermatomiosite, pemfigo e pemfigoidi, anemie congenite, fenilchetonuria ed errori congeniti del metabolismo, miopatie congenite, malattia di Hansen, sindrome di Turner, spasticità da cerebropatia e retinite pigmentosa, danno diritto alla fruizione in regime di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni individuate dal decreto ministeriale 1^ febbraio 1991.

5. Le disposizioni del presente regolamento saranno adeguate sulla base della disciplina da emanarsi ai sensi dell'articolo 6 del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124, anche per quanto riguarda il trattamento dei dati personali.

ESTRATTO DELL'ALLEGATO 1 - I Parte
con la sezione riguardante COLITE ULCEROSA e MORBO DI CROHN

CODICE IDENTIFICATIVO ESENZIONE MALATTIA O CONDIZIONE
009.555;556 COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI CROHN

CODICE IDENTIF. ESENZIONE PRESTAZIONE
89.01 Anamnesi e valutazione, definite brevi. Storia e valutazione abbreviata. Visita successiva alla prima
90.62.2 Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, Ind. Deriv., F.L.
90.04.5 Alanina Aminotransferasi (ALT)(GPT)
90.22.5 Ferro
91.49.2 Prelievo di Sangue Venoso
90.25.5 Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT)
90.37.4 Potassio
90.38.4 Proteine (Elettroforesi delle). Incluso dosaggio Proteine totali
90.40.4 Sodio
90.72.3 Proteina C Reattiva (PCR) (quantitativa)
90.82.5 Velocità di sedimentazione delle emazie (VES)
87.65.2 Clisma con doppio contrasto
87.65.3 Clisma del tenue con doppio contrasto
88.76.1 Ecografia addome completo
45.13 Esofagogastroduodenoscopia (EGD) Endoscopia dell'intestino tenue
45.23 Colonscopia con endoscopio flessibile
45.14 Biopsia endoscopica dell'intestino tenue
45.25 Biopsia endoscopica dell'intestino crasso
48.24 Biopsia endoscopica del retto
91.41.4 Esame istocitopatologico apparato digerente: biopsia endoscopica (Sedi multiple)