| Definizione
Per malattie infiammatorie intestinali (IBD) si intendono la Rettocolite
Ulcerosa ed il Morbo di Crohn, che rappresentano
un gruppo di patologie caratterizzato da infiammazione cronica
del tratto gastrointestinale, ad eziologia sconosciuta, ben definite
dal punto di vista clinico, endoscopico,radiografico ed istologico.
Più recentemente e con sempre maggiore attendibilità
diagnostica, viene utilizzata l’ecografia, non solo nel
follow-up di questi pazienti, ma anche, in centri specializzati
e con operatori esperti, nella diagnosi precoce (vedi più
avanti nelle metodiche diagnostiche).
Il Morbo di Crohn si localizza prevalentemente nell'intestino
tenue (ileo), ed in tal caso si parla di ileite,o nel grosso intestino
(colon),ed in tal caso viene denominata colite (se interessa entrambi
i segmenti prende il nome di ileo-colite), pur potendosi manifestare
in qualunque tratto dell'apparato digerente, dalla bocca all’ano.
Si chiama così perchè Burrill B. Crohn era il primo
nome in testa a una pubblicazione di tre autori che nel 1932 descrivevano
la malattia.
La Colite Ulcerosa invece colpisce solo il colon; in
particolare può interessare solo la parte inferiore del
colon, il retto, prendendo in tal caso il nome di proctite. Se
la malattia interessa solo la parte sinistra del colon prende
il nome di colite distale. Se interessa l'intero colon prende
il nome di pancolite. Nel Morbo di Crohn tutta la parete dell'intestino
è coinvolta e possono esserci dei tratti di intestino sano
in mezzo a tratti di intestino malato, mentre la Colite Ulcerosa
colpisce solo il rivestimento interno (mucosa) del colon in modo
continuo, senza "saltare" tratti di intestino, e l'infiammazione
è massima nel retto. Le terapie mediche attualmente disponibili
servono a contenere l'infiammazione e a controllare i sintomi,
ma non sono in grado di portare alla guarigione definitiva.
Anche se in realtà non sono disponibili dati attendibili,
si calcola che in Italia ci siano almeno 100.000 persone affette
da malattie infiammatorie croniche intestinali. Per quanto riguarda
più strettamente la Malattia di Crohn, essa si presenta
prevalentemente in età giovanile (20-25 anni) ed in terza
età (65 anni), ma non sono rari casi anche nei bambini
e negli adolescenti. Inoltre tale malattia è presente prevalentemente
nei Paesi ad alto sviluppo industriale ed è rara, se non
assente, nei Paesi del Terzo Mondo. In America in particolare
si stima che ci siano circa 1.000.000 di persone con IBD.
Il Morbo di Crohn tende a manifestarsi in più membri di
una stessa famiglia, in particolare alcuni studi hanno mostrato
che circa il 20-25 per cento dei pazienti ha un parente stretto
con Morbo di Crohn o Colite Ulcerosa. Non sembra che ci sia un
meccanismo preciso a guidare questa predisposizione familiare.
Allo stato attuale non c'è modo di prevedere se e quale
familiare di un malato di IBD possa sviluppare a sua volta la
malattia.
Sintomatologia
Clinicamente il Morbo di Crohn causa generalmente diarrea,
dolore addominale crampiforme e a volte sanguinamento rettale.
Il dolore è localizzato principalmente nei pressi dell'ombelico
o sotto di esso. Questi sintomi appaiono dopo i pasti. Altri sintomi
iniziali del Morbo di Crohn possono essere perdita di appetito
e calo di peso, dolori alle articolazioni e febbre, oltre a ferite
nella regione anale, confondibili con i sintomi delle emorroidi
o delle ragadi.
I sintomi possono essere di grado lieve, moderato o severo, ma
in linea di massima le persone con questa malattia possono condurre
una vita attiva e produttiva.
Per quanto riguarda la Rettocolite Ulcerosa, spesso uno
dei primi sintomi può essere rappresentato da un progressivo
allentamento delle feci, che possono essere miste a sangue o muco.
La diarrea (con o senza sanguinamento rettale) può cominciare
progressivamente o improvvisamente ed è spesso associata
a dolore addominale crampiforme. Il sanguinamento ed il riversamento
di muco nel lume dell’intestino sono la conseguenza delle
ulcerazioni prodotte in certi casi dai processi infiammatori che
attaccano la mucosa intestinale. In alcuni casi possono inoltre
presentarsi lesioni cutanee, dolori articolari e, nei bambini,
problemi di sviluppo corporeo. Nei casi di localizzazione rettale(proctite),
può comparire anche un quadro di stipsi.
Eziologia
A tutt’oggi le cause delle IBD non sono ancora note con
certezza, anche se sono state fatte molte ipotesi e molto probabilmente
ci troviamo di fronte ad una malattia che riconosce più
di una causa;tra queste ormai è noto che c’è
una componente genetica:sono state individuate almeno quattro
mutazioni che accompagnano queste malattie, precisamente sui cromosomi
16, 3, 7 e 12; tra queste la mutazione del cromosoma 16 è
specifica del Morbo di Crohn, mentre le altre tre sono comuni
anche alla Colite Ulcerosa.
La seconda teoria riguarda una possibile alterazione del sistema
immunitario presente in questi pazienti. Sembra infatti che nelle
IBD le difese dell'organismo si scatenino contro alcune sostanze,
forse presenti proprio nell'intestino, che vengono individuate
come estranee. Queste sostanze (antigeni) possono esse stesse
causare l'infiammazione o stimolare le difese a produrre un’
infiammazione, che, una volta innescata, continua senza controllo.
Molti scienziati inoltre credono che l'interazione di un agente
esterno (come un virus o un batterio) con il sistema immunitario
possa scatenare la malattia o che un agente possa danneggiare
la parete intestinale, iniziando o accelerando il processo. Tra
le infezioni virali e batteriche, in particolare gli scienziati
hanno rivolto l’attenzione sul Mycobacterium paratuberculosis
e sul virus del morbillo.
Tra le altre cause, o meglio concause, ricordiamo alcuni fattori
ambientali come la dieta e il fumo; in particolare è noto
come quest’ultimo peggiori l’andamento del Crohn,
e che i pazienti che smettono di fumare ottengono benefici; è
esattamente il contrario invece per i pazienti con Colite Ulcerosa,
nei quali smettere di fumare peggiora l’andamento della
malattia.
Un altro importante fattore ambientale, venuto alla luce solo
recentemente, sembra essere l’eccessiva igiene che, riducendo
il contatto con gli agenti infettivi, impedisce la corretta maturazione
del sistema immunitario.Questo spiegherebbe il perchè queste
malattie riguardino soprattutto paesi con alto tenore di vita.
Diagnosi
Dopo una visita medica ed un’attenta raccolta dei dati clinico-anamnestici,
i malati dovranno eseguire alcuni esami strumentali indispensabili
al fine di arrivare ad una giusta diagnosi. La sigmoidoscopia
e la coloscopia in particolare giocano ancora un ruolo preminente
nella diagnosi, in quanto permettono una visualizzazione diretta
della mucosa del colon, utilizzando una sottile sonda flessibile
munita di telecamera, inserita attraverso l'ano; inoltre durante
questi due esami possono essere fatte delle biopsie. Di grande
aiuto anche lo studio radiologico con doppio contrasto sia del
piccolo intestino (clisma del tenue: attraverso un sondino nasogastrico,
posizionato nel duodeno, viene iniettato del bario; o Rx-digerente
con studio del tenue: ingestione di bario per bocca) che del grosso
intestino (Rx clisma opaco).
Negli ultimi anni viene utilizzata anche l'ecografia addominale.Questa
metodica diagnostica, che si basa sull’uso degli ultrasuoni,
ha il vantaggio di essere non invasiva, accurata, evita l’esposizione
alle radiazioni e può essere facilmente ripetuta. Gli ultrasuoni
sono fasci sonori ad alta frequenza , che vennero per la prima
volta utilizzati nelle arti belliche durante la seconda guerra
mondiale, per scoprire sottomarini nemici (sistema SONAR: Sound
Navigation And Racing). Il primo tentativo di studiare il tratto
gastroenterico con l’ecografia risale al 1950 (J.J.Wild),
poi però tale studio non ebbe seguito in quanto la presenza
di aria nel lume intestinale rendeva troppo difficile la visualizzazione
di quest’organo. Bisognerà attendere quasi 30 anni
prima che l’applicazione degli ultrasuoni al tratto gastroenterico
venga universalmente accettata, a seguito dei primi lavori pubblicati
alla fine degli anni ’70-’80. Tra gli anni ’80
e ’90 numerosi ricercatori si sono dedicati allo studio
ecografico dell’intestino e attualmente, grazie al miglioramento
tecnologico delle apparecchiature, all’esperienza degli
operatori e al crescente interesse riguardante l’applicazione
dell’ecografia in questo campo, è possibile definire
sia l’aspetto ecografico normale delle anse intestinali,
che quello patologico, rappresentato principalmente dall’ispessimento
parietale, che si riscontra sia nella patologia infiammatoria
che in quella neoplastica.
Nel nostro centro seguiamo abitualmente pazienti affetti da IBD,
utilizzando l’ecografia sia per valutare l’estensione
e l’attività della malattia, che per identificare
eventuali complicanze, come ascessi, fistole o stenosi; più
recentemente la nostra attività è rivolta sempre
di più al tentativo di riuscire ad utilizzare questa metodica
anche nella diagnosi precoce, utilizzando in alcuni casi, se necessario,
un mezzo di contrasto liquido, a base di polietilenglicole (PEG
4000), somministrabile per bocca, in grado di distendere le anse
intestinali.
Utili infine, nella diagnosi di IBD, alcuni esami di laboratorio
(Ves, emocromo,prot.C reattiva, esame delle feci) che possono
aiutare a stabilire la presenza o meno dell'infiammazione.
Terapia
Attualmente non esitono cure mediche per la Colite Ulcerosa,
né per il Morbo di Crohn; lo scopo dei trattamenti
farmacologici è quello di sopprimere la risposta infiammatoria,
permettere la guarigione dei tessuti e alleviare i sintomi come
la febbre, la diarrea, il dolore addominale ed il sanguinamento
rettale. I principali farmaci oggi usati per trattare le IBD sono:
• Aminosalicilati: derivati dell'aspirina, come
salazopirina o mesalazina, somministrati per via orale e/o rettale.
Questi farmaci sono efficaci nel trattamento degli episodi lievi
e moderati di Colite Ulcerosa o Morbo di Crohn e vengono usati
anche per prevenire le ricadute della malattia. In particolare
nelle forme lievi-moderate di Rettocolite Ulcerosa le scariche
non superano mai le 5-6 al giorno e la malattia e' generalmente
limitata al retto-sigma, estendendosi al massimo al colon di sinistra;
perciò oggi si tende decisamente a privilegiare il trattamento
locale, utilizzando clismi e supposte per via rettale, a cui si
sono aggiunte di recente preparazioni a base di schiuma.
Il principio attivo piu' frequentemente usato e' il 5-ASA, ovvero
la parte attiva della molecola salazopirina che agisce localmente
sulla mucosa del colon. Questo tipo di trattamento offre la possibilita'
di controllo degli attacchi almeno nell'80-90 per cento dei malati;
resta cosi' soltanto una piccola percentuale di pazienti, non
oltre il 15 per cento, che ha ancora bisogno del cortisone per
via sistemica. I pz con colite distale refrattaria, potrebbero
non rispondere a questa terapia "standard", in questi
casi si opta per la somministrazione contemporanea di cortisone
e 5-ASA o di immunosoppressori o all'impiego protatto nel tempo
di 5-ASA.
• Corticosteroidi: prednisone, metilprednisolone
e budesonide, per via parenterale, orale e/o rettale. Questi farmaci
vengono usati nei pazienti con malattia di grado da moderato a
severo, vale a dire con piu' di sei scariche di feci muco-sanguinolente
al giorno e con disturbi generali, per i quali è comunque
necessario il ricovero in ospedale.
Il malato verrà sottoposto in questi casi ad un trattamento
intensivo, con alte dosi di cortisone, della durata di circa 7-10
giorni, per la Rettocolite Ulcerosa, da 2 a 7 settimane per il
Morbo di Crohn. Se necessario possono essere somministrati anche
liquidi, plasma ed elettroliti, nonche' sostanze ad alto contenuto
calorico. Nel 50-70 per cento dei casi, la risposta ottenuta e'
molto buona.Si parla di cortico-resistenza se non vi è
risposta dopo 7 settimane di cura (nel caso di pz affetti da Morbo
di Crohn).
• Immunosoppressori: azatioprina, 6MP, methotrexate
e ciclosporine. Essi alterano la capacità delle cellule
immunitarie di interagire con il processo infiammatorio. Questi
farmaci sono somministrati per via orale (azatioprina) o per via
endovenosa (ciclosporina) e sono usati in pazienti selezionati
tra quelli nei quali gli aminosalicilati e i corticosteroidi sono
stati inefficaci o efficaci in maniera incompleta.
L'azatioprina e la 6MP sono stati efficaci nel ridurre o eliminare
la dipendenza da corticosteroidi in alcuni pazienti (per cortico-dipendenza
si intende la ripresa della malattia durante la riduzione graduale
dei corticosteroidi) e possono riuscire a mantenere la remissione
in pazienti particolarmente refrattari alle cure. Comunque, questi
possono impiegare anche tre mesi per cominciare a fare effetto.
• Antibiotici: metronidazolo, ampicillina, ciprofloxacina
e altri. Questi farmaci vengono di solito utilizzati in caso di
malattia con pregresse fistole, con fistole attive o raccolte
ascessuali (cicli di metronidazolo da solo o in combinazione con
ciprofloxacina).
• Remicade (infliximab): è un nuovo trattamento,
noto come "anticorpo monoclonale", studiato per ridurre
la gravità e il numero di sintomi associati al Morbo di
Crohn (grado da moderato a severo). La sua azione consiste nel
bloccare l' attività di un agente infiammatorio chiamato
tumor necrosis factor (TNF), e si è dimostrato capace di
guarire la parete dell'intestino. Il tumor necrosis factor (TNF)
è un mediatore chiave del processo infiammatorio. Una sovraproduzione
di TNF conduce ad alcune malattie associate alle infiammazioni,
come il Morbo di Crohn e l'artrite reumatoide . Poichè
il Remicade blocca il TNF nei malati di Crohn, è detto
"anticorpo anti-TNF". In esperimenti clinici , il Remicade
si è rivelato il primo farmaco efficace nel chiudere fistole
enterocutanee (comunicazioni anomale tra l'intestino e la pelle).
Complicanze
Nella Malattia di Crohn possiamo avere sia complicanze
intestinali che extraintestinali, le quali riguardano circa il
10-20% dei pazienti. Tra le complicanze intestinali abbiamo le
stenosi, le fistole, gli ascessi e le perforazioni.
Le stenosi sono dei restringimenti di alcuni tratti di intestino,
che possono causare crampi, meteorismo, distensione addominale,
nausea e vomito, sino ad arrivare, a volte, ad una ostruzione
parziale (sub-occlusione) o anche ad un'ostruzione completa (occlusione)
del flusso intestinale. Il cibo non digerito, come nocciole, semi,
o ammassi di fibre che impediscono il passaggio di altro materiale,
favorisce l’insorgenza di ostruzione intestinale. Questa
è una delle ragioni per cui i pazienti con Morbo di Crohn
associato a stenosi, dovrebbero evitare cibi con fibre grossolane,
difficili da digerire. Gli episodi ricorrenti di tipo occlusivo
o sub-occlusivo possono costituire indicazione all'intervento
chirurgico.
Anche gli ascessi addominali e le fistole sono caratteristici
del Morbo di Crohn (circa nel 25% dei malati). Per ascesso si
intende una cavità formata dalla distruzione dei tessuti,
che, nella fase iniziale, è costituito da materiale flogistico
e necrotico, mentre successivamente il tessuto colliqua, con formazione
di pus misto a detriti cellulari .
La fistola è una comunicazione anomala che può svilupparsi
tra due anse intestinali (fistole entero-enteriche), tra un’ansa
intestinale e la cute (fistole entero-cutanee) o tra un’ansa
intestinale e la vescica (fistole entero-vescicali). Clinicamente
un ascesso di solito produce febbre, dolore addominale e distensione
localizzata e può risolversi spontaneamente o può
essere necessario un intervento chirurgico d'incisione; nel caso
di una complicanza ascessuale l’ecografia può essere
utilizzata sia per una diagnosi precoce che a scopo terapeutico,
essendo possibile il drenaggio percutaneo e l’eventuale
introduzione di farmaci. La cura di una fistola richiede la vera
e propria rimozione della parte d'intestino, gravemente infiammata,
dalla quale trae origine. In alcuni casi però, le fistole
possono guarire combinando insieme la terapia medica ed il riposo
dell'intestino, mediante sospensione dell'alimentazione orale.
Le perforazioni sono un'altra complicanza non infrequente nei
casi di malattia molto attiva. Occasionalmente possono dar luogo
a sanguinamento rettale imponente, anche se di solito l'emorragia
ha in genere carattere più graduale.
Le complicanze extraintestinali del Morbo di Crohn sono simili
a quelle della Colite Ulcerosa. Alcune sono correlate all'attività
della malattia e possono interessare la cute, la bocca e gli occhi,
così come le grosse articolazioni, altre sembrano seguire
un decorso relativamente indipendente.
Ruolo della chirurgia
Non in tutti i casi la terapia medica è efficace, oppure
possono sorgere delle complicazioni che inducono a considerare
il ricorso alla chirurgia. Questa può riguardare la rimozione
dell'intero colon e del retto con la creazione di una ileostomia
(proctocolectomia) o la rimozione del colon e conservazione del
retto (ileo-retto anastomosi) o la rimozione del colon e della
mucosa rettale con conservazione dello sfintere anale (ileo-ano
anastomosi).
Le ultime tecniche chirurgiche sono in grado di rimuovere il colon
e di mantenere sia la continuità che la continenza dell'intestino,
evitando l'ileostomia. Questo è reso possibile dalla creazione
di un “neo-retto”, utilizzando l’intestino tenue,
che viene chiamato reservoir o pouch.
A differenza del Morbo di Crohn, che può recidivare dopo
la chirurgia, la Colite Ulcerosa è "curata" una
volta che il colon è stato rimosso.
Per quanto riguarda il rischio di sviluppare il cancro, negli
anni passati sono stati eseguiti controlli periodici con colonscopie
e biopsie e si è visto che l'incidenza di forme tumorali
si e' notevolmente ridimensionata, in quanto le cure mediche riducono
il numero degli attacchi e la loro severita' e probabilmente viene
cosi' ridotto lo stimolo innescato dalla infiammazione. L'intervento
chirurgico elimina poi quelle situazioni considerate a rischio,
quali l'insorgenza in eta' giovanile e le forme molto attive,
estese e spesso recidivanti. In alcuni studi addirittura, il problema
della degenerazione maligna viene ritenuto simile a quello della
popolazione generale.
Il trapianto di intestino
Come sottolineato prima, nella Colite Ulcerosa la malattia
è limitata al colon e questo può essere rimosso
se la terapia medica non è più efficace, consentendo
al paziente di avere una vita quasi normale, libera da malattia.
Invece, il Morbo di Crohn può manifestarsi dovunque
nell'apparato digerente e può recidivare malgrado cure
aggressive e interventi chirurgici. Il danno intestinale, inoltre,
in alcuni pazienti, può essere complicato da eventuali
danni al fegato. Il trapianto di intestino dunque potrebbe, in
un futuro, diventare lo standard di cura per i pazienti che hanno
una malattia intrattabile, con complicanze multiple non correggibili
chirurgicamente, e che non tollerano la nutrizione parenterale
(TPN) a causa di infezioni o disturbi della funzione epatica.
Sono possibili tre tipi di trapianto intestinale:
1) piccolo intestino da solo;
2) piccolo intestino in combinazione con il fegato;
3) trapianto multiviscerale (che in genere include piccolo intestino,
fegato, stomaco e pancreas).
Dai dati di Gennaio 2000 della Crohn’s and Colitis of America,
complessivamente, si è registrata negli adulti una sopravvivenza
ad un anno del 72 per cento e a cinque anni del 48 per cento.
La percentuale di sopravvivenza a un anno è passata più
recentemente al 92 per cento, grazie al miglioramento di alcuni
provvedimenti terapeutici e delle strategie di selezione dei pazienti.
ESENZIONE TICKET PER I PAZIENTI AFFETTI
DA IBD
(Gazzetta Ufficiale -- Supplemento ordinario al n°226
del 25 Settembre 1999 -- Serie Generale):
Si riporta di seguito il D.M. 28 maggio 1999 n°329: "Regolamento
recante norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti
ai sensi dell'art.5, comma 1, lettera a), del D.Lgs.29 aprile
1998 n°124", nonchè la tabella degli esami di
laboratorio e clinici per i quali è concessa l'esenzione
dal ticket.
Decreto del ministero della Sanità
28 maggio 1999, n. 329
(in supplemento ordinario 174/L alla "Gazzetta Ufficiale"
226 del 25 settembre 1999), concernente: "Regolamento recante
norme di individuazione delle malattie croniche e invalidanti
ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera a), del decreto legislativo
29 aprile 1998, n. 124
ARTICOLO 1
Finalità e ambito di applicazione
1. Il presente regolamento individua le condizioni e le malattie
croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dalla partecipazione
al costo per le correlate prestazioni sanitarie incluse nei livelli
essenziali di assistenza, ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera
a), del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124. L'eventuale esclusione di
prestazioni dai suddetti livelli essenziali o l'introduzione di
modifiche nella definizione delle singole prestazioni in essi
incluse sono recepite secondo quanto previsto dall'articolo 6
del presente regolamento.
ARTICOLO 2
Individuazione delle condizioni di malattia e delle prestazioni
1. L'allegato 1, che forma parte integrante del presente regolamento,
reca l'elenco delle condizioni e delle malattie che danno diritto
all'esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni
di assistenza sanitaria dallo stesso indicate.
2. Per consentire l'identificazione univoca delle condizioni
e delle malattie ai fini dell'esenzione e ferma restando la vigente
normativa in materia di tutela dei dati personali dei soggetti
affetti, a ciascuna malattia e condizione è associato uno
specifico codice identificativo. Il codice si compone di otto
cifre: le prime tre indicano una numerazione progressiva delle
malattie e delle condizioni, le successive cinque corrispondono
al codice identificativo delle stesse secondo la classificazione
internazionale delle malattie "International classification
of diseases-IX-Clinical modification (Icd-9-Cm)"; in caso
di condizioni non riferibili a specifiche malattie riportate dalla
suddetta classificazione, il codice identificativo si compone
delle sole prime tre cifre.
3. Per ciascuna condizione e malattia l'allegato 1 elenca le
prestazioni di assistenza sanitaria appropriate ai fini del relativo
monitoraggio e della prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
Tali prestazioni sono da erogarsi in esenzione dalla partecipazione
al costo agli aventi diritto ai sensi dell'articolo 4. Nell'allegato
1 sono altresì indicate le prestazioni di assistenza sanitaria
da erogarsi agli aventi diritto in regime di esenzione dal pagamento
della quota fissa, ai sensi dell'articolo 3, comma 9 del Dlgs
124/98 e successive modificazioni.
ARTICOLO 3
Modalità di prescrizione e di erogazione delle prestazioni
1. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla
partecipazione al costo ai sensi del presente regolamento reca
l'indicazione delle prime tre cifre del codice identificativo
della condizione o della malattia, come risultanti dall'attestato
di esenzione.
2. Fermi restando i limiti di prescrivibilità di cui alla
legge 25 gennaio 1990, n. 8, e successive modificazioni, ciascuna
ricetta non può contestualmente recare la prescrizione
di prestazioni erogabili in regime di esenzione dalla partecipazione
ai sensi del presente regolamento e di altre prestazioni non erogabili
in regime di esenzione.
3. La prescrizione delle prestazioni erogabili in esenzione dalla
partecipazione ai sensi del presente regolamento è effettuata
secondo criteri di efficacia e di appropriatezza rispetto alle
condizioni cliniche individuali e nel rispetto delle indicazioni
riportate nell'allegato 1.
ARTICOLO 4
Riconoscimento del diritto all'esenzione
1. L'azienda unità sanitaria locale di residenza dell'assistito
riconosce il diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo,
ai sensi del presente regolamento, sulla base della certificazione
attestante la specifica condizione o malattia, come definita all'articolo
2. La certificazione deve essere rilasciata dai presìdi
delle aziende unità sanitarie locali, dalle aziende ospedaliere
o dagli istituti ed enti di cui all'articolo 4, comma 12, del
Dlgs 502/92, le successive modifiche e integrazioni o da istituzioni
sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all'Unione europea.
2. L'azienda unità sanitaria locale rilascia a ciascun
assistito avente diritto, anche mediante l'utilizzazione della
carta sanitaria elettronica, un attestato di esenzione, che reca
in forma codificata l'indicazione della condizione o della malattia
per la quale è riconosciuto il diritto all'esenzione. In
caso di accertamento di più malattie o condizioni individuate
dall'articolo 2 del presente regolamento l'azienda unità
sanitaria locale rilascia al soggetto avente diritto un unico
attestato di esenzione che reca l'indicazione in forma codificata
di tutte le malattie o condizioni per le quali è riconosciuto
il diritto all'esenzione. 3. Le Regioni, sulla base di linee guida
definite dal ministro della Sanità, fissano, per le condizioni
di malattia per le quali è prevedibile risoluzione, la
validità temporale massima dell'attestato.
ARTICOLO 5
Controlli
1. Le modalità di controllo sulle esenzioni sono disciplinate
dai regolamenti adottati ai sensi dell'articolo 6 del Dlgs 29
aprile 1998, n. 124.
ARTICOLO 6
Aggiornamento
1. Il presente regolamento è aggiornato secondo quanto
previsto dall'articolo 59, comma 50, lettera f), della legge 27
dicembre 1997, n. 449, con riferimento allo sviluppo dei percorsi
diagnostici e terapeutici di cui all'articolo 1, comma 28, della
legge 23 dicembre 1996, n. 662, nonché all'evoluzione delle
conoscenze scientifiche e tecnologiche.
ARTICOLO 7
Norme finali e transitorie
1. Le aziende unità sanitarie locali provvedono a comunicare
ai medici di medicina generale e ai pediatri di libera scelta
i contenuti del presente regolamento e le specifiche modalità
di applicazione.
2. Entro centoventi giorni dall'entrata in vigore del presente
regolamento le aziende unità sanitarie locali sottopongono
a verifica le attestazioni di esenzione già rilasciate
ai sensi del decreto ministeriale 1^ febbraio 1991 e comunicano
agli interessati la conferma del diritto all'esenzione, la sua
cessazione o l'esigenza di ulteriori accertamenti. Nei casi di
conferma del diritto all'esenzione le aziende unità sanitarie
locali comunicano altresì le prestazioni fruibili in regime
di esenzione dalla partecipazione al costo ai sensi del presente
regolamento. Nei casi in cui la conferma del diritto all'esenzione
sia subordinata a ulteriori accertamenti, i soggetti interessati
hanno diritto alla fruizione in esenzione dalla partecipazione
al costo delle prestazioni individuate dal decreto 1^ febbraio
1991 per la specifica forma morbosa o condizione, fino al completamento
degli accertamenti e comunque non oltre i sessanta giorni successivi
alla predetta comunicazione dell'azienda.
3. Fatto salvo quanto previsto al comma 4, le attestazioni di
esenzione già rilasciate ai sensi del decreto ministeriale
1^ febbraio 1991, riferite a malattie e condizioni non incluse
nell'allegato 1 al presente regolamento, cessano di avere efficacia
a decorrere dalla comunicazione dell'azienda unità sanitaria
locale e comunque non oltre il centoventesimo giorno dalla data
di entrata in vigore del presente regolamento. Fino a tale data
le attestazioni danno diritto alla fruizione in regime di esenzione
dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni individuate
dal decreto ministeriale 1^ febbraio 1991.
4. Fino all'emanazione del regolamento di cui all'articolo 5,
comma 1, lettera b), del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124, le attestazioni
di esenzione già rilasciate per: angioedema ereditario,
dermatomiosite, pemfigo e pemfigoidi, anemie congenite, fenilchetonuria
ed errori congeniti del metabolismo, miopatie congenite, malattia
di Hansen, sindrome di Turner, spasticità da cerebropatia
e retinite pigmentosa, danno diritto alla fruizione in regime
di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni
individuate dal decreto ministeriale 1^ febbraio 1991.
5. Le disposizioni del presente regolamento saranno adeguate
sulla base della disciplina da emanarsi ai sensi dell'articolo
6 del Dlgs 29 aprile 1998, n. 124, anche per quanto riguarda il
trattamento dei dati personali.
ESTRATTO DELL'ALLEGATO 1 - I Parte
con la sezione riguardante COLITE ULCEROSA e MORBO DI CROHN
CODICE IDENTIFICATIVO ESENZIONE MALATTIA O CONDIZIONE
009.555;556 COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI CROHN
CODICE IDENTIF. ESENZIONE PRESTAZIONE
89.01 Anamnesi e valutazione, definite brevi. Storia e valutazione
abbreviata. Visita successiva alla prima
90.62.2 Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, Ind. Deriv., F.L.
90.04.5 Alanina Aminotransferasi (ALT)(GPT)
90.22.5 Ferro
91.49.2 Prelievo di Sangue Venoso
90.25.5 Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT)
90.37.4 Potassio
90.38.4 Proteine (Elettroforesi delle). Incluso dosaggio Proteine
totali
90.40.4 Sodio
90.72.3 Proteina C Reattiva (PCR) (quantitativa)
90.82.5 Velocità di sedimentazione delle emazie (VES)
87.65.2 Clisma con doppio contrasto
87.65.3 Clisma del tenue con doppio contrasto
88.76.1 Ecografia addome completo
45.13 Esofagogastroduodenoscopia (EGD) Endoscopia dell'intestino
tenue
45.23 Colonscopia con endoscopio flessibile
45.14 Biopsia endoscopica dell'intestino tenue
45.25 Biopsia endoscopica dell'intestino crasso
48.24 Biopsia endoscopica del retto
91.41.4 Esame istocitopatologico apparato digerente: biopsia endoscopica
(Sedi multiple)
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Malattie
infiammatorie intestinali (Linee guida)