| Definizione
L’epatite cronica è un’infiammazione persistente
del fegato, causata nella fattispecie da virus che danneggiano specificatamente
il fegato (i più frequenti sono il virus dell’epatite B e,
soprattutto attualmente, il virus dell’epatite C) di durata uguale
o superiore a sei mesi dopo l’esposizione iniziale al virus e/o
la scoperta iniziale di malattia epatica; in quanto malattia cronica,
a lungo andare può portare al danno irreversibile del fegato, la
cirrosi.
Che cosa è la cirrosi epatica?
La cirrosi epatica è l’espressione di una tappa terminale
di danno cronico del fegato indotto da fattori lesivi di diversa origine.
Al danno cronico il fegato ripara attraverso la formazione di “cicatrici”
costituite da tessuto fibroso e attraverso la rigenerazione delle cellule
perdute. L’espressione esasperata di tali processi porta ad una
estesa fibrosi e ai noduli di rigenerazione; a lungo andare ne consegue
una progressiva riduzione della massa funzionante epatica (causa di insufficienza
dell’organo nelle fasi di malattia avanzata) ed un sovvertimento
della architettura vascolare intraepatica con conseguente ipertensione
portale. Questi processi, che nelle fasi iniziali coinvolgono quasi esclusivamente
il fegato, a lungo andare provocano alterazioni secondarie a carico di
numerosi organi ed apparati. La cirrosi pertanto da “malattia d’organo”
diventa progressivamente “malattia sistemica”.
Cause
Le cause principali di epatiti croniche nel nostro Paese sono rappresentate
dalle infezioni virali (virus dell’epatite B e, negli ultimi anni,
virus dell’epatite C) e dall’alcool. Da uno studio italiano
di prevalenza di qualche anno fa emergeva che nel nostro Paese i due virus
sono responsabili del 37% delle cirrosi (28% da HCV e 9% da HBV) contro
il 26% dei casi di malattia epatica legata all’abuso alcolico.
La reale incidenza dell’epatite cronica è tuttavia difficilmente
quantificabile in quanto un’alta percentuale rimane asintomatica
e viene scoperta solo casualmente durante gli esami di routine.
Prevalenza
Virus HBV. Ci sono ampie aree di incidenza di questo
virus diffuse in tutto il mondo. L’incidenza più elevata
si riscontra in Estremo Oriente, Medio Oriente ed in Africa (8-15%). L’incidenza
più bassa è negli USA e nell’Europa Occidentale (0.2-1.0%).
Attualmente nei Paesi Industrializzati e quindi anche nel nostro l’infezione
da HBV è in rapido calo grazie al vaccino divenuto ormai obbligatorio
in età pediatrica da qualche anno.
Virus HCV. Attualmente è la causa virale
più frequente di epatite cronica; attualmente circa 170 milioni
di persone nel Mondo sono infettate con l’HCV. Esistono tuttavia
notevoli differenze geografiche nella prevalenza dell’infezione,
che va da 0.4–1.1% nel Nord America a 9.6-13% nel Nord Africa. In
Italia è stimata una prevalenza dell’HCV di circa il 3.2%.
Modalità di trasmissione e storia naturale
Entrambe i virus dell’epatite HBV e HCV sono presenti nel sangue
di chi ha contratto l’infezione; ecco perché il sangue e
gli emoderivati sono i principali veicoli di infezione. Non c’è
invece nessuna evidenza di diffusione per via oro-fecale (via di trasmissione
dell’epatite A).
I virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) hanno comuni via di trasmissione:
a) Trasmissione per via ematica (via predominante per l’HCV)
• uso di emoderivati
• uso di droghe per via endovenosa (tossicodipendenti)
• pazienti in emodialisi
• operatori sanitari e tutti coloro che sono esposti a rischio di
contatto con il sangue infetto
b) Trasmissione sessuale: relativa bassa frequenza (<5%) per l’HCV
c) Inoculazione attraverso i tessuti o attraverso le mucose
• Puntura con aghi infetti
• Uso comune di lama di rasoio
• Tatuaggi eseguiti senza le norme igienico-sanitarie
• Uso comune di spazzolini da denti
d) Trasmissione materno-fetale: frequenza variabile per l’HCV
nei vari studi pubblicati (su ampie casistiche e in un periodo di follow
up prolungato, il rischio di trasmissione riportato oscilla dal 4 al 9%).
Come evolvono le epatiti croniche virali?
Decorso dell’infezione da HBV: L’andamento dell’infezione
da HBV è diverso a seconda che il contagio avvenga in epoca neonatale
o adulta. Circa il 90% di coloro che hanno contratto l'infezione da adulti
eliminano spontaneamente il virus mentre il 10% diventa portatore di malattia
cronica. Il rapporto si inverte nel caso di infezione contratta in epoca
neonatale e pediatrica. Una volta che si sia instaurata, la malattia cronica
può evolvere verso la cirrosi. L’evoluzione verso la cirrosi
è condizionata da una serie di fattori, tra cui i più importanti
sono l’età avanzata, un danno infiammatorio maggiore all’istologia
e la persistenza della replicazione del virus nel siero.
Decorso dell’infezione da HCV: L’andamento dell’infezione
da HCV è piuttosto lento ma gravato da un’alta percentuale
di cronicizzazione (50-80%); in quanto tale essa può evolvere verso
la cirrosi, come conseguenza sia del lungo decorso della malattia sia
dalla tenace persistenza del virus C nel fegato.
Nella lenta evoluzione dell’epatopatia cronica da virus C concorrono
alcuni fattori che ne possono condizionare il decorso nel singolo paziente:
fattori legati al virus (il genotipo, i livelli di replicazione
virale), fattori legati all’ospite (età, attività
del sistema immunitario contro il virus), co-fattori (coinfezioni
con l’HBV, alcool). Tutti i fattori interagendo fra loro ne perpetuano
il danno epatico condizionando, inoltre, la risposta alla terapia antivirale.
Tra i fattori sopra menzionati, un cenno a parte merita il genotipo dell’HCV;
l’HCV infatti non è un virus unico ma è rappresentato
da una famiglia di virus, ciascuno caratterizzato da una diversa aggressività
biologica, da una diversa prevalenza nelle varie aree geografiche del
mondo e da una diversa probabilità di risposta al trattamento antivirale.
In particolare il genotipo 1b dell’HCV presenta
• più alta prevalenza in Italia, oltre ad essere quello filogeneticamente
“più vecchio”
• più alto rischio di evoluzione verso la cirrosi (il 78%
circa delle cirrosi sono causate dal genotipo 1b)
• più bassa percentuale di risposta alla terapia antivirale
Oltre al genotipo 1b, alti livelli di replicazione virale, l’età
più avanzata al momento dell’infezione ed una scarsa suscettibilità
della risposta immune dell’ospite condizionano lo sviluppo della
cirrosi e la resistenza alla terapia antivirale.
Prevenzione
Come già si è detto, per l’epatite B
esiste già da alcuni anni il vaccino.
Problema diverso è quello dell’epatite C per la quale non
esiste a tutt’oggi un vaccino e per la quale si rendono necessarie
alcune misure di prevenzione che tengono conto della modalità di
diffusione del virus. Raccomandati sono l’uso di: aghi monouso (tossicodipendenti);
rasoi od oggetti acuminati, potenzialmente a contatto con sangue infetto,
ad uso esclusivamente personale. Per quanto riguarda la trasmissione sessuale
dell’epatite C, il pattern infetto deve sempre informare l’altro
partner del proprio stato di infettività e dell’esistenza
del rischio di infezione, seppur basso. Per le coppie monogame in cui
uno solo dei due partner sia infetto, l’altro partner deve essere
informato che il condom può ridurre il rischio di trasmissione.
Per quanto concerne invece il soggetto anti HCV positivo che ha molti
partner sessuali e/o ha rapporti sessuali occasionali, viene sempre consigliato
l’uso del condom. Quest’ultimo, inoltre, è chiaramente
consigliato in caso di malattie sessualmente trasmissibili, di rapporti
durante il flusso mestruale o nel caso di rapporti che possono traumatizzare
la mucosa genitale.
Per quanto riguarda tatuaggi e piercing accertarsi con il personale addetto
dell’impiego di strumenti monouso e della applicazione delle adeguate
norme igienico-sanitarie.
Diagnosi di epatite cronica virale
La diagnosi di epatite cronica virale dipende dallo stadio
della malattia epatica.
Per semplicità di esposizione distingueremo, almeno schematicamente,
l’epatite cronica “semplice” (chiameremo così
la forma senza cirrosi) dall’epatite cronica con cirrosi.
Diagnosi di epatite cronica “semplice” (senza
cirrosi). Le manifestazioni cliniche
sono scarse e comunque di solito aspecifiche (senso di stanchezza o di
facile affaticabilità); pertanto la diagnosi è spesso casuale,
durante accertamenti di routine. La diagnosi si fa con gli esami di
laboratorio: aumento delle transaminasi, in particolare le ALT, e
con i marcatori virali HCV e HBV su sangue.
L’ecografia addome superiore permette di valutare de dimensioni
del fegato, i margini e l’ecostruttura del parenchima epatico e
di escludere la presenza di ipertensione portale, indicativa di evoluzione
cirrotica.
La biopsia epatica, oggi eseguita con ago sottile e per via ecoguidata,
con conseguenti minimi rischi per il paziente, può essere utile
per valutare il grado di infiammazione e di fibrosi, per dare indicazioni
sulle eventuali decisioni terapeutiche e/o per ricercare eventuali altre
patologie epatiche concomitanti, quando ne esista un dubbio clinico (esempio
steatosi, abuso alcolico, accumulo di ferro).
Diagnosi di epatite cronica con cirrosi.
Per la cirrosi clinicamente silente il percorso diagnostico è
sovrapponibile a quello descritto per la diagnosi delle epatiti; anche
in questo caso, infatti, i sintomi clinici possono essere aspecifici (come
sopra); in realtà in queste situazioni già l’occhio
attento e l’esperienza del medico potranno rivelare segni e sintomi
apparentemente di scarso significato ma indicativi di cirrosi.
In questo caso, infatti, l’esame clinico, i parametri ematochimici
e l’esame ecografico sono nella maggior parte dei casi sufficienti
per la diagnosi. Gli esami più invasivi e di secondo livello servono
più che altro a valutare il grado di cirrosi (iniziale o avanzata).
Terapia delle epatiti croniche virali
In linea generale, la terapia principe delle epatiti croniche
virali è l’Interferone (IFN), ove esso non sia controindicato.
In associazione ad esso sono stati somministrati vari farmaci allo scopo
di potenziare l’effetto antivirale, a seconda del tipo di epatitie
(B o C).
Grazie ai particolari effetti biologici, gli scopi del trattamento con
IFN nella malattia epatica cronica virale sono:
• L’eliminazione del virus
• Guarigione della malattia
• Prevenzione delle complicanze
Terapia dell’epatite cronica B
Il trattamento prevede l’uso di IFN e della lamivudina,
a seconda del tipo di virus in causa.
Gli obiettivi della terapia includono:
• prevenzione delle complicanze a lungo termine
• riduzione della mortalità
• miglioramento dei sintomi
• eliminazione del virus
• normalizzazione dei livelli sierici delle transaminasi
• riduzione dell’infiammazione epatica
• prevenzione della progressione del danno
L’IFN e/o la Lamivudina possono bloccare la replicazione virale,
normalizzare le transaminasi e migliorare l’infiammazione con una
percentuale variabile, fino al 90% nei casi di epatite B sostenuta da
virus più favorevoli.
Terapia dell’epatite cronica C
Gli obiettivi della terapia sono analoghi a quelli elencati per l’infezione
da HBV.
Il trattamento prevede l’uso di IFN e Ribavirina,
farmaci che nelle varie formulazioni e nei vari dosaggi hanno portato,
nel corso del tempo, a risultati progressivamente migliori nel trattamento
dell’epatite C.
In particolare, l’attuale combinazione PEG-interferone+ Ribavirina,
entrambe somministrati secondo dosaggi e durata variabili e personalizzati
in rapporto al peso del paziente e al genotipo virale, ha aumentato il
tasso di risposta virologica: dall’iniziale 15-20% nella monoterapia
(cioè solo con IFN) osservata nei primi anni d’uso di questo
farmaco, si è passati, con l’associazione PEG-interferone+
Ribavirina, all’attuale tasso di risposta virologica di oltre il
40% nel genotipo più sfavorevole (1b) e dell’80% nel genotipo
favorevole (2 o 3).
Molti dati degli anni recenti, inoltre, sembrano dimostrare una certa
efficacia dell’IFN nella prevenzione della fibrosi, e quindi della
cirrosi, ed un effetto preventivo della terapia antivirale sulle complicanze
della cirrosi stessa.
Conclusioni
Da quanto sopra esposto, è intuibile la difficoltà
di gestione della malattia epatica, non assimilabile ad un unico modello
di gestione. Sarebbe consigliabile, pertanto, rivolgersi sempre ad un
Centro specialistico con esperienza epatologica, per valutare caso per
caso sia l’approccio diagnostico che, soprattutto, quello terapeutico;
quest’ultimo infatti, a giudizio degli esperti, dovrebbe essere
“personalizzato” in maniera tale da garantire la massima efficacia
curando non solo la malattia epatica ma il singolo malato.
A cura di
Dr. E. Accogli
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Medicina Interna Arienti
Centro di Ecografia diagnostica e terapeutica
Ospedale Maggiore -Bologna
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