| Definizione
L’epatite cronica è un’infiammazione persistente
del fegato, causata nella fattispecie da virus che danneggiano
specificatamente il fegato (i più frequenti sono il virus
dell’epatite B e, soprattutto attualmente, il virus dell’epatite
C) di durata uguale o superiore a sei mesi dopo l’esposizione
iniziale al virus e/o la scoperta iniziale di malattia epatica;
in quanto malattia cronica, a lungo andare può portare
al danno irreversibile del fegato, la cirrosi.
Che cosa è la cirrosi epatica?
La cirrosi epatica è l’espressione di una tappa
terminale di danno cronico del fegato indotto da fattori lesivi
di diversa origine. Al danno cronico il fegato ripara attraverso
la formazione di “cicatrici” costituite da tessuto
fibroso e attraverso la rigenerazione delle cellule perdute. L’espressione
esasperata di tali processi porta ad una estesa fibrosi e ai noduli
di rigenerazione; a lungo andare ne consegue una progressiva riduzione
della massa funzionante epatica (causa di insufficienza dell’organo
nelle fasi di malattia avanzata) ed un sovvertimento della architettura
vascolare intraepatica con conseguente ipertensione portale. Questi
processi, che nelle fasi iniziali coinvolgono quasi esclusivamente
il fegato, a lungo andare provocano alterazioni secondarie a carico
di numerosi organi ed apparati. La cirrosi pertanto da “malattia
d’organo” diventa progressivamente “malattia
sistemica”.
Cause
Le cause principali di epatiti croniche nel nostro Paese
sono rappresentate dalle infezioni virali (virus dell’epatite
B e, negli ultimi anni, virus dell’epatite C) e dall’alcool.
Da uno studio italiano di prevalenza di qualche anno fa emergeva
che nel nostro Paese i due virus sono responsabili del 37% delle
cirrosi (28% da HCV e 9% da HBV) contro il 26% dei casi di malattia
epatica legata all’abuso alcolico.
La reale incidenza dell’epatite cronica è tuttavia
difficilmente quantificabile in quanto un’alta percentuale
rimane asintomatica e viene scoperta solo casualmente durante
gli esami di routine.
Prevalenza
Virus HBV. Ci sono ampie aree di incidenza
di questo virus diffuse in tutto il mondo. L’incidenza più
elevata si riscontra in Estremo Oriente, Medio Oriente ed in Africa
(8-15%). L’incidenza più bassa è negli USA
e nell’Europa Occidentale (0.2-1.0%).
Attualmente nei Paesi Industrializzati e quindi anche nel nostro
l’infezione da HBV è in rapido calo grazie al vaccino
divenuto ormai obbligatorio in età pediatrica da qualche
anno.
Virus HCV. Attualmente è la causa
virale più frequente di epatite cronica; attualmente circa
170 milioni di persone nel Mondo sono infettate con l’HCV.
Esistono tuttavia notevoli differenze geografiche nella prevalenza
dell’infezione, che va da 0.4–1.1% nel Nord America
a 9.6-13% nel Nord Africa. In Italia è stimata una prevalenza
dell’HCV di circa il 3.2%.
Modalità di trasmissione e storia naturale
Entrambe i virus dell’epatite HBV e HCV sono presenti
nel sangue di chi ha contratto l’infezione; ecco perché
il sangue e gli emoderivati sono i principali veicoli di infezione.
Non c’è invece nessuna evidenza di diffusione per
via oro-fecale (via di trasmissione dell’epatite A).
I virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV) hanno comuni via
di trasmissione:
a) Trasmissione per via ematica (via predominante per l’HCV)
• uso di emoderivati
• uso di droghe per via endovenosa (tossicodipendenti)
• pazienti in emodialisi
• operatori sanitari e tutti coloro che sono esposti a rischio
di contatto con il sangue infetto
b) Trasmissione sessuale: relativa bassa frequenza (<5%)
per l’HCV
c) Inoculazione attraverso i tessuti o attraverso le mucose
• Puntura con aghi infetti
• Uso comune di lama di rasoio
• Tatuaggi eseguiti senza le norme igienico-sanitarie
• Uso comune di spazzolini da denti
d) Trasmissione materno-fetale: frequenza variabile per
l’HCV nei vari studi pubblicati (su ampie casistiche e in
un periodo di follow up prolungato, il rischio di trasmissione
riportato oscilla dal 4 al 9%).
Come evolvono le epatiti croniche virali?
Decorso dell’infezione da HBV: L’andamento
dell’infezione da HBV è diverso a seconda che il
contagio avvenga in epoca neonatale o adulta. Circa il 90% di
coloro che hanno contratto l'infezione da adulti eliminano spontaneamente
il virus mentre il 10% diventa portatore di malattia cronica.
Il rapporto si inverte nel caso di infezione contratta in epoca
neonatale e pediatrica. Una volta che si sia instaurata, la malattia
cronica può evolvere verso la cirrosi. L’evoluzione
verso la cirrosi è condizionata da una serie di fattori,
tra cui i più importanti sono l’età avanzata,
un danno infiammatorio maggiore all’istologia e la persistenza
della replicazione del virus nel siero.
Decorso dell’infezione da HCV: L’andamento
dell’infezione da HCV è piuttosto lento ma gravato
da un’alta percentuale di cronicizzazione (50-80%); in quanto
tale essa può evolvere verso la cirrosi, come conseguenza
sia del lungo decorso della malattia sia dalla tenace persistenza
del virus C nel fegato.
Nella lenta evoluzione dell’epatopatia cronica da virus
C concorrono alcuni fattori che ne possono condizionare il decorso
nel singolo paziente: fattori legati al virus (il genotipo,
i livelli di replicazione virale), fattori legati all’ospite
(età, attività del sistema immunitario contro il
virus), co-fattori (coinfezioni con l’HBV, alcool).
Tutti i fattori interagendo fra loro ne perpetuano il danno epatico
condizionando, inoltre, la risposta alla terapia antivirale.
Tra i fattori sopra menzionati, un cenno a parte merita il genotipo
dell’HCV; l’HCV infatti non è un virus unico
ma è rappresentato da una famiglia di virus, ciascuno caratterizzato
da una diversa aggressività biologica, da una diversa prevalenza
nelle varie aree geografiche del mondo e da una diversa probabilità
di risposta al trattamento antivirale. In particolare il genotipo
1b dell’HCV presenta
• più alta prevalenza in Italia, oltre ad essere
quello filogeneticamente “più vecchio”
• più alto rischio di evoluzione verso la cirrosi
(il 78% circa delle cirrosi sono causate dal genotipo 1b)
• più bassa percentuale di risposta alla terapia
antivirale
Oltre al genotipo 1b, alti livelli di replicazione virale, l’età
più avanzata al momento dell’infezione ed una scarsa
suscettibilità della risposta immune dell’ospite
condizionano lo sviluppo della cirrosi e la resistenza alla terapia
antivirale.
Prevenzione
Come già si è detto, per l’epatite
B esiste già da alcuni anni il vaccino.
Problema diverso è quello dell’epatite C per la quale
non esiste a tutt’oggi un vaccino e per la quale si rendono
necessarie alcune misure di prevenzione che tengono conto della
modalità di diffusione del virus. Raccomandati sono l’uso
di: aghi monouso (tossicodipendenti); rasoi od oggetti acuminati,
potenzialmente a contatto con sangue infetto, ad uso esclusivamente
personale. Per quanto riguarda la trasmissione sessuale dell’epatite
C, il pattern infetto deve sempre informare l’altro partner
del proprio stato di infettività e dell’esistenza
del rischio di infezione, seppur basso. Per le coppie monogame
in cui uno solo dei due partner sia infetto, l’altro partner
deve essere informato che il condom può ridurre il rischio
di trasmissione. Per quanto concerne invece il soggetto anti HCV
positivo che ha molti partner sessuali e/o ha rapporti sessuali
occasionali, viene sempre consigliato l’uso del condom.
Quest’ultimo, inoltre, è chiaramente consigliato
in caso di malattie sessualmente trasmissibili, di rapporti durante
il flusso mestruale o nel caso di rapporti che possono traumatizzare
la mucosa genitale.
Per quanto riguarda tatuaggi e piercing accertarsi con il personale
addetto dell’impiego di strumenti monouso e della applicazione
delle adeguate norme igienico-sanitarie.
Diagnosi di epatite cronica virale
La diagnosi di epatite cronica virale dipende dallo
stadio della malattia epatica.
Per semplicità di esposizione distingueremo, almeno schematicamente,
l’epatite cronica “semplice” (chiameremo così
la forma senza cirrosi) dall’epatite cronica con cirrosi.
Diagnosi di epatite cronica “semplice”
(senza cirrosi). Le manifestazioni
cliniche sono scarse e comunque di solito aspecifiche (senso
di stanchezza o di facile affaticabilità); pertanto la
diagnosi è spesso casuale, durante accertamenti di routine.
La diagnosi si fa con gli esami di laboratorio: aumento
delle transaminasi, in particolare le ALT, e con i marcatori virali
HCV e HBV su sangue.
L’ecografia addome superiore permette di valutare
de dimensioni del fegato, i margini e l’ecostruttura del
parenchima epatico e di escludere la presenza di ipertensione
portale, indicativa di evoluzione cirrotica.
La biopsia epatica, oggi eseguita con ago sottile e per
via ecoguidata, con conseguenti minimi rischi per il paziente,
può essere utile per valutare il grado di infiammazione
e di fibrosi, per dare indicazioni sulle eventuali decisioni terapeutiche
e/o per ricercare eventuali altre patologie epatiche concomitanti,
quando ne esista un dubbio clinico (esempio steatosi, abuso alcolico,
accumulo di ferro).
Diagnosi di epatite cronica con cirrosi.
Per la cirrosi clinicamente silente il percorso diagnostico
è sovrapponibile a quello descritto per la diagnosi delle
epatiti; anche in questo caso, infatti, i sintomi clinici possono
essere aspecifici (come sopra); in realtà in queste situazioni
già l’occhio attento e l’esperienza del medico
potranno rivelare segni e sintomi apparentemente di scarso significato
ma indicativi di cirrosi.
In questo caso, infatti, l’esame clinico, i parametri ematochimici
e l’esame ecografico sono nella maggior parte dei casi sufficienti
per la diagnosi. Gli esami più invasivi e di secondo livello
servono più che altro a valutare il grado di cirrosi (iniziale
o avanzata).
Terapia delle epatiti croniche virali
In linea generale, la terapia principe delle epatiti
croniche virali è l’Interferone (IFN), ove esso non
sia controindicato.
In associazione ad esso sono stati somministrati vari farmaci
allo scopo di potenziare l’effetto antivirale, a seconda
del tipo di epatitie (B o C).
Grazie ai particolari effetti biologici, gli scopi del trattamento
con IFN nella malattia epatica cronica virale sono:
• L’eliminazione del virus
• Guarigione della malattia
• Prevenzione delle complicanze
Terapia dell’epatite cronica B
Il trattamento prevede l’uso di IFN e della
lamivudina, a seconda del tipo di virus in causa.
Gli obiettivi della terapia includono:
• prevenzione delle complicanze a lungo termine
• riduzione della mortalità
• miglioramento dei sintomi
• eliminazione del virus
• normalizzazione dei livelli sierici delle transaminasi
• riduzione dell’infiammazione epatica
• prevenzione della progressione del danno
L’IFN e/o la Lamivudina possono bloccare la replicazione
virale, normalizzare le transaminasi e migliorare l’infiammazione
con una percentuale variabile, fino al 90% nei casi di epatite
B sostenuta da virus più favorevoli.
Terapia dell’epatite cronica C
Gli obiettivi della terapia sono analoghi a quelli elencati
per l’infezione da HBV.
Il trattamento prevede l’uso di IFN e Ribavirina,
farmaci che nelle varie formulazioni e nei vari dosaggi hanno
portato, nel corso del tempo, a risultati progressivamente migliori
nel trattamento dell’epatite C.
In particolare, l’attuale combinazione PEG-interferone+
Ribavirina, entrambe somministrati secondo dosaggi e durata variabili
e personalizzati in rapporto al peso del paziente e al genotipo
virale, ha aumentato il tasso di risposta virologica: dall’iniziale
15-20% nella monoterapia (cioè solo con IFN) osservata
nei primi anni d’uso di questo farmaco, si è passati,
con l’associazione PEG-interferone+ Ribavirina, all’attuale
tasso di risposta virologica di oltre il 40% nel genotipo più
sfavorevole (1b) e dell’80% nel genotipo favorevole (2 o
3).
Molti dati degli anni recenti, inoltre, sembrano dimostrare una
certa efficacia dell’IFN nella prevenzione della fibrosi,
e quindi della cirrosi, ed un effetto preventivo della terapia
antivirale sulle complicanze della cirrosi stessa.
Conclusioni
Da quanto sopra esposto, è intuibile la difficoltà
di gestione della malattia epatica, non assimilabile ad un unico
modello di gestione. Sarebbe consigliabile, pertanto, rivolgersi
sempre ad un Centro specialistico con esperienza epatologica,
per valutare caso per caso sia l’approccio diagnostico che,
soprattutto, quello terapeutico; quest’ultimo infatti, a
giudizio degli esperti, dovrebbe essere “personalizzato”
in maniera tale da garantire la massima efficacia curando non
solo la malattia epatica ma il singolo malato.
A cura di
Dr. E. Accogli
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Medicina Interna Arienti
Centro di Ecografia diagnostica e terapeutica
Ospedale Maggiore -Bologna
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Epatite
cronica